Rôle(s)

animateur

artiste

travailleur administratif

membre du club

membre effectif

bénévole

Nom

*

Prénom

*

Sexe	Masculin     Féminin

Date de naissance

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

Situation

Etudiant Précisez: En activité Précisez: Sans emploi Retraité

Adresse

*

Code postal

*

Ville

*

Téléphone 1

* (numéro mobile requis)

Téléphone 2

(autre numéro mobile ou numéro fixe)

Email principal

*

Email secondaire

(facultatif, ne pas recopier l'email principal)

Mot de passe

* (10 caractères minimum)

Confirmez mot de passe

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Expérience artistique

Non pratiquant Débutant Intermédiaire Confirmé Expert

Pratiques

Jonglage balles

Jonglage massues

Jonglage diabolo

Jonglage autres objets

Jonglage objets feu

Equilibre echasses

Equilibre monocycle

Equilibre fil

Equilibre autres supports

Acrobatie sol

Acrobatie portés

Acrobatie contorsion

Acrobatie parcours

Aérien trapèze

Aérien corde

Aérien tissu

Aérien sangles

Aérien cerceau

Aérien autres supports

Clown pour enfants

Clown pour adulte

Danse

Théatre

Mime

Magie

Sculpture ballons

Maquillage

Autres pratiques de cirque ou sportives Précisez :

Autres pratiques artistiques, culturelles ou citoyennes Précisez :

Lieu de naissance

N° de sécurité sociale

(ou N° de registre national pour les belges)

N° de congés spectacles

(pour les salariés intermittents français uniquement)

N° IBAN du compte bancaire

Capacité pédagogique

Je peux enseigner une des pratiques ci-dessus.

Capacités d'interventions artistiques

Enseignement

Déambulation

Démonstration

Animation

Numéro court

Spectacle long

Jonglargonne à besoin de bénévoles :

Je veux être bénévole pour aider à l'organisation d'évènements

Diplômes, permis ou attestations pouvant êtres utile à Jonglargonne

Par exemple : diplôme de secouriste, permis camion, etc. (merci de préciser l'année d'obtention)

Compétences pouvant être utiles à Jonglargonne

Par exemple : informatique, cuisine, bricolage, artisanat, etc.

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